अनुसूची–३
(नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
स्रोत सर्वेक्षण गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिइने दरखास्त

श्री अध्यक्षज्यू

जिल्ला जलस्रोत समिति
……………..

खानेपानीको स्रोत सर्वेक्षण गर्न अनुमतिपत्रको लागि देहायका कुराहरु खुलाई यो दरखास्त गरेको छु ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२. उद्देश्यः–
३. सर्वेक्षण गर्न चाहेको स्रोतको नामः–
४. स्रोत रहेको अंचल ……………….        जिल्ला ……………….               गाउँ विकास समिति/ नगरपालिका ………. वडा नं. ……………..
५. सर्वेक्षण गर्न लाग्दा लाग्ने अवधिः–
६. सर्वेक्षण गर्दा लाग्न जाने अनुमानित खर्चः–
७. अन्य विवरणः–
८. दरखास्त साथ संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरु ः—

(क)स्रोतको सर्वेक्षण सम्बन्धमा आर्थिक, प्राविधिक र वातावरणीय मूल्याड्ढन सम्बन्धी प्रतिवेदन ।
(ख) स्रोत सर्वेक्षण गरिने स्थानको नक्सा ।
(ग) संगठित संस्था भए सो संस्थाको विधानको एक प्रति ।
(घ) आवश्यक अन्य कागजात ।

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक सा“चोे छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला बुझाउ“ला ।

संगठित संस्था भए त्यस्तो संस्थाको छाप
दरखास्त दिनेको,–
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः